e-Ochrona zdrowia i pomoc społeczna

Zmiany w dokumentacji medycznej 2015-07-09


30 czerwca opublikowano projekt rozporządzenia ministra zdrowia zmieniający rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Wejdzie on w życie 1 września 2015 r.

Projekt rozporządzenia stanowi wykonanie upoważnienia ustawowego zawartego w art. 30 ust. 1 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Wprowadza on zmiany w zakresie:

  • możliwości uzupełnienia wpisów w historii choroby pacjenta po jego wypisaniu ze szpitala;
  • wprowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej (OKK) oraz określenia zakresu danych i informacji jakie powinna ona zawierać;
  • wskazania osoby uprawnionej do podpisania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego w przypadku nieobecności lekarza kierującego oddziałem.
Projekt rozporządzenia zawiera propozycje dotyczące m.in. określenia sposobu prowadzenia dokumentacji medycznej w przypadku gdy ustalenie rozpoznania onkologicznego jest zależne od wyniku badania diagnostycznego (np. histopatologicznego, cytologicznego), zleconego w trakcie pobytu pacjenta w szpitalu (w związku z wykonanym zabiegiem diagnostyczno-leczniczym), ale którego wynik nie jest znany w dniu wypisu ze szpitala i wystawienia karty informacyjnej z leczenia szpitalnego.

Wprowadzona ma zostać okołooperacyjna karta kontrolna, jako dokumentacja medyczna prowadzona na bloku operacyjnym. Celem prowadzenia karty jest zapewnienie, by przed rozpoczęciem operacji, w jego trakcie i po zakończeniu zostały wykonane wszystkie niezbędne czynności. Ma to uporządkować i ujednolicić stosowanie procedur i przełożyć się na ograniczenie ryzyka pomyłki.

Inną propozycją zawartą w projekcie rozporządzenia jest wprowadzenie zmiany przepisu dotyczącego wystawienia karty informacyjnej z leczenia szpitalnego. Obecne przepisy wymagają na karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego podpisu lekarza wypisującego oraz lekarza kierującego oddziałem, co powoduje trudności praktyczne w sytuacji nieobecności lekarza kierującego oddziałem. Aby usprawnić procedurę wypisu pacjenta ze szpitala proponuje się umożliwienie podpisania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego przez innego lekarza upoważnionego przez lekarza kierującego oddziałem (oprócz lekarza wypisującego).

(Źródło: rynekzdrowia.pl)