e-Ochrona zdrowia i pomoc społeczna

Jak zatrzymać lekooporne patogeny? 2016-05-25


Aktualne problemy związane z diagnostyką, leczeniem i rozprzestrzenianiem zakażeń szczepami wielolekoopornymi, a także przygotowania do Światowych Dni Młodzieży to główne tematy narady kierowników oddziałów epidemiologii i laboratoriów mikrobiologii wojewódzkich stacji sanitarno – epidemiologicznych, która odbyła się 8-20 maja 2016 r. w Warszawie.

W spotkaniu wzięli udział zaproszeni eksperci m.in.: Prof. Waleria Hryniewicz z Narodowego Instytutut Leków, która mówiła o diagnostyce i leczeniu zakażeń szczepami Enterobacteriaceae, Klebsiella pneumoniae NDM oraz dr n. med. Paweł Grzesiowski ze Stowarzyszenia Higieny Lecznictwa, który prowadził warsztaty z udziałem Zespołów Kontroli Zakażeń Szpitalnych z wybranych podmiotów leczniczych nt. najpoważniejszych zagrożenia szpitalnych związanych z występowaniem Klebsiella pneumoniae NDM i Clostridium difficile.

Co to jest CPE/NDM?

Pałeczki jelitowe są to bakterie, które bytują w przewodzie pokarmowym każdego człowieka. Karbapenemy są to antybiotyki, które stosowane są w leczeniu ciężkich zakażeń.

Szczepy CPE oznaczają grupę pałeczek jelitowych, które nabyły oporność na większość antybiotyków, w tym na karbapenemy. Rozprzestrzenianie się szczepów CPE wynika m.in. z nadmiernego stosowania antybiotyków, zarówno w leczeniu szpitalnym, jak i w leczeniu prowadzonym przez lekarza rodzinnego.

Czy obecność szczepu CPE/NDM naraża pacjenta na zakażenie?

W zdecydowanej większości przypadków szczepy CPE bytują w przewodzie pokarmowym nie stanowiąc zagrożenia i nie powodując powstania objawów zakażenia – jest to tzw. nosicielstwo w przewodzie pokarmowym. W niektórych sytuacjach szczep CPE może spowodować zakażenie, np. gdy pacjent poddany jest chemioterapii przeciwnowotworowej, gdy ma założony cewnik do pęcherza moczowego lub gdy leczony jest w oddziale intensywnej terapii.

Jak dochodzi do nabycia szczepu CPE/NDM?

Bakteria może łatwo rozprzestrzeniać się w środowisku szpitalnym lub w domach opieki, najczęściej poprzez bezpośredni kontakt z innym chorym, który jest nosicielem szczepu CPE.

Klebsiella pneumoniae typu NDM jest oporna niemal na wszystkie antybiotyki, łatwo się przenosi z człowieka na człowieka i może przekazywać geny oporności innym bakteriom, w tym powszechnie występującej Escherichia coli.

NDM, czyli New Delhi metallo-beta-lactamase, to pewna cecha oporności - rodzaj genu, plazmid - przekazywany między bakteriami. To on powoduje, że drobnoustroje, często niegroźne, stają się lekooporne i nie do pokonania przez żadne znane w tej chwili antybiotyki. Na razie lekarze nie są w stanie zablokować tej cechy, która uwolniła bakterie spod medycznej kontroli.

Po raz pierwszy bakterie z genem NDM opisali w grudniu 2009 r. brytyjscy naukowcy. Wykryto je u szwedzkiego turysty, który przeszedł leczenie w szpitalu w New Delhi (stąd potoczna nazwa).

Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów podaje, że w 2013 roku w całym kraju zdiagnozowano 105 zakażonych i nosicieli, a obecnie mamy w Polsce ok. 1100 potwierdzonych laboratoryjnie przypadków, z czego najwięcej w Warszawie.

Bakterie NDM są świetnie przystosowane do życia w układzie pokarmowym człowieka. Mają zdolność długotrwałego przebywania w organizmie, nawet przez kilka lat. Kiedy przebywają w układzie pokarmowym, stajemy się jedynie ich nosicielami i możemy być źródłem zakażeń dla innych np. z obniżoną odpornością.

Do groźnych zakażeń dochodzi, kiedy New Delhi przedostaje się do układu moczowego, oddechowego, a zwłaszcza do krwi chorego. Najbardziej narażone są osoby w podeszłym wieku, przewlekle chore, z osłabioną odpornością, poddawane zabiegom operacyjnym.

W borykaniu się z NDM występują głównie problemy natury finansowej i organizacyjnej: zbyt mała liczba izolatek w szpitalach, wysokie koszty badań przesiewowych wykrywających nosicielstwo (w Warszawie badanie kosztuje 20-40 zł), a nawet - tak z pozoru prozaiczna rzecz – niewystarczająca higiena rąk u szpitalnego personelu.

Działań zmierzające do ograniczenia skali zjawiska

W ramach działań zmierzających do ograniczenia skali zjawiska utworzono Zespół ds. ograniczenia rozprzestrzeniania się w woj. mazowieckim szczepów Klebsiella pneumoniae wytwarzających karbapenemazy pod patronatem naukowym Konsultanta Krajowego w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej, składający się z przedstawicieli Państwowej Inspekcji Sanitarnej, Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków, Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów, Zespołów Kontroli Zakażeń Szpitalnych oraz ekspertów epidemiologii i mikrobiologii szpitalnej.

Realizowane są następujące działania:

  • od listopada 2015 r. wdrożono w szpitalach Wytyczne PWIS w Warszawie i Konsultanta Krajowego ds. mikrobiologii lekarskiej zalecające wzmożony nadzór epidemiologiczny oraz zaostrzenie procedur postępowania w sytuacji stwierdzenia przypadków Klebsiella pneumoniae NDM.
  • przeprowadzanie badań mikrobiologicznych wśród pacjentów przyjmowanych do szpitala z grup ryzyka (pobyt w szpitalach warszawskich w ciągu ostatniego roku, pobyt w placówkach opieki długoterminowej, wcześniejsze nosicielstwo NDM, kontakt z opieką zdrowotną w krajach o wysokiej zapadalności NDM - Indie, Pakistan, płn. Afryka) oraz badań przesiewowych od pacjentów z otoczenia zakażonej osoby w celu wdrożenia działań zapobiegających rozprzestrzenianiu się ww. drobnoustrojów.
  • WSSE w Warszawie we współpracy z KORLD w styczniu 2016 r. przeprowadziła badania punktowe w ok. 20% szpitali woj. mazowieckiego,którymi objęto ok. 2 tys. pacjentów, i stwierdzono ok. 2,4 % wyników dodatnich.
  • prowadzone są kontrole wewnętrzne przez Zespoły Kontroli Zakażeń Szpitalnych zgodnie z obowiązującymi przepisami i co miesiąc raportowane ich wyniki do PPIS, co m.in. pozwala na bieżące monitorowanie sytuacji epidemiologicznej
  • wszystkie zaistniałe pojedyncze przypadki CPE/NDM natychmiast raportowane są do PPIS
  • w szpitalach prowadzone są szkolenia dla personelu przez członków powołanego Zespołu oraz przez ZKZSz na temat zaostrzonych procedur szpitalnych.
  • wzmożone kontrole sanitarne PIS sprawdzające wdrożenie wytycznych zwłaszcza w szpitalach, w których wystąpiły w 2015 i 2016 r. ogniska epidemiczne.

    Spośród zarejestrowanych w 2015 i do kwietnia 2016 r. 19 ognisk epidemicznych większość została wygaszona. Należy zaznaczyć, że w zarejestrowanych ogniskach występowały u pacjentów głównie kolonizacje bakterią NDM (+) w przewodzie pokarmowym a rzadziej zakażenia wywołujące objawy chorobowe.

    Niemniej jednak w tych sytuacjach konieczne jest podjęcie szczególnych środków zapobiegawczych : wdrożenie restrykcyjnych zasad izolacyjnych i higienicznych z położeniem nacisku na higienę rąk, dezynfekcję, postępowanie z drobnym sprzętem i odzieżą ochronną.

  • propagowanie informacji wśród pacjentów i ich rodzin na temat postępowania w przypadku stwierdzenia NDM a także po wypisaniu ze szpitala do domu (konieczność zachowania podstawowych zasad higieny, zwłaszcza higieny rąk i higieny otoczenia pacjenta m.in. toalet, informowania o nosicielstwie w przypadku przyjęcia do szpitala lub innej placówki opieki zdrowotnej)
Obserwowany na początku 2016 r. wzrost liczby pojedynczych przypadków jak i zgłaszanych ognisk epidemicznych może sugerować nie tylko zwiększenie rozmiarów problemu, ale także wzmożoną czułość prowadzonego obecnie nadzoru, min. z powodu wykonywania zwiększonej liczby badań mikrobiologicznych i rejestrowanie zarówno przypadków bezobjawowej kolonizacji jak i objawowych zakażeń. Dalszą analizę umożliwi prowadzony w sposób ciągły monitoring sytuacji oraz współpraca z Dyrektorami szpitali i kontynuowanie działań zgodnych z wytycznymi – stwierdza Maria Pawlak, Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny w Warszawie, Przewodnicząca Zespołu ds. ograniczania rozprzestrzeniania się NDM na Mazowszu.

Źródło
: GIS